Kapan sebaiknya Pasien cedera kepala di lakukan CT - scan kepala ???? part 2

Ruang praktek bedah - dokter ramzi spb | Cedara kepala | merupakan rudapaksa pada kepala dengan gaya yang datang dari arah manapun.Selama ini petugas yang bertugas di IGD sering ragu terutama pada rumah sakit yang ada fasilitas CT - Scanning . Begitu juga bagi dokter pemberi pelayanan primer baik di klinik maupun di Puskesmas dan praktek-praktek pribadi , kerap terjadi keraguan apakah kasus ini mutlak harus di kirim atau di rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas CT - Scan ? Ada beberapa indikasi yang bisa jadi pertimbangan kita sebelum melakukan Head CT - scan pada pasien- pasien yang mengalami cedera kepala .

Beberapa indikator yang mesti jadi pertimbangan untuk dilakukan head CT - Scan pada cedera kepala :

1. Pasien dengan sakit kepala hebat jika di hitung dengan VAS harus di atas 6

2. Pasien dengan penurunan kesadaran GCS 13 kebawah

3.Pasien dengan muntah proyektil hebatdan berulang.

4. Pasien dengan riwayat pingsan lalu sadar dan kemudian kembali pingsan

5. Pasien dengan serangan kejang-kejang setelah kecelakaan

6.Pasien dengan luka terbuka dengan teraba dan tampak patah/pecah pada tulang tengkorak kepala

Benjolan di kepala anak 15 hari itu ternyata : Kassabah merritt syndrome ..

Ruang Praktek bedah - dokter Ramzi SpB |Kassabah - merritt syndroma | Suatu benjolan pada permukaan kulit biasanya di jumpai pada hampir seluruh badan pada bayi baru lahir , benjolan ini termasuk kelainan pembuluh darah vaskular bawaan termasuk dalam kelompok kelainan maalformasi vaskular. Kelainan ini sering disebut juga dengan Hemangioma Thrombocitopenia Syndrome . Merupakan kasus yang jarang di jumpai di mana pada penderita terjadi penurunan jumlah platelet dan sering memunculkan masalah perdarahan .

 Bentuk yang menyerupai hematom dengan fluktuatif menyebabkan kecurigaan akan terjadinya trauma jadi sangat mengacaukan diagnosa . Meski kasus ini sangat jarang namun didunia termasuk sering di dokumentasikan . Hal ini terbukti dengan banyaknya di jumpai gambaran yang menyerupai kelainan ini dan bisa di jumpai di berbagai bagian tubuh .

Penatalaksanaan pada bagian bedah adalah melakukan eksisi dengan membuang massa pembuluh darah yang tersimpul dan terkumpul di jaringan kepala , namun resiko perdarahan massif adalah sesuatu yang sangat besar akan terjadi dan pernyataan yang tegas akan resiko operasi mesti disadari oleh orang tua dan keluarga pasien . Apalagi pada penderita di atas massa berasal dari leher yang merupakan tempat berseliwerannya pembuluh darah besar yang akan menuju ke kepala.

Malam klinik : Diskusi ilmiah bulanan team bedah vaskular dan endovaskular

Ruang Praktek bedah - Dokter ramzi SpB | Malam klinik bedah vaskular dan endovaskular |Suatu diskusi klinik dan presentasi yang di lakukan setiap bulan dengan tempat dan lokasi yang berobah sesuai nyaman dari peserta . Ini adalah acara pertama yang coba di lakukan dan di rencanakan akan berkesinambungan setiap bulannya. Pada malam ini diskusi di khususkan mengenai basic tehnik dan pengenalan device endovaskular oleh Dr Alexander J Utama . SpB K BV .Acara ini di adakan 19 desember 2014 mulai ba'da maghrib , dengan tempat acara aula seminar hotel Acasia salemba jkt.

Inferior Vena Cava Filter ( IVC Filter ) yang di pasang pada kasus tumor ginjal dengan trombus supra renal...

Ruang Praktek bedah - dokter ramzi spb | Inferior Vena Cava Filter | merupakan alat metal yang di pasang pada vena cava inferior yang berfungsi sebagai penyaring dengan bentuk seperti payung yang kuncup di atas sehingga setiap trombus yang terlepas akan tertahan di vena cava dan tidak diteruskan hingga ke paru-paru . sehingga emboli pada paru - paru bisa di cegah dan pasien dapat di selamatkan dari kematian yang mengancam secara tiba-tiba.Pada kasus ini trombus sudah total di bawah vena renalis dan antara vena renalis dengan vena hepativa telah tertutup sebagian . Dan fungsi vena cava inferior pada pasien ini telah diambil alih oleh vena hepatica sehingga pada venografi yang terlihat di jumpai cabang vena hepatica yang amat lebar.

Penyakit emboli paru sekarang ini menjadi momok dan pembunuh yang ditakutkan pada kasus kasus penyakit jantung dan keganasan atau kanker.Diduga lebih dari 200.000 kematian tiba-tiba setiap tahun terjadi di USA akibat Penyakit emboli paru ini dan 30.000-40.000 kematian pertahun di Britania raya.

upakan pilihat terapi yang baik dengan hasil mengalami perbaikan pada hampir 90 % kasus . Telah lebih dari 30 tahun penanganan terhadap dugaan kasus thrombo emboli paru di lakukan dengan tindakan operasi terbuka , namun setelah dilakukan dan berkembangnya tindakan endovaskular ini maka pemasangan alat IVC filter ini baik yang retrieble maupun tidak memberikan banyak manfaat tidak hanya membuat penanganan menjadi mudah atau sederhana dan juga sangat aman.

John hunter pada tahun 1874 telah melakukan ligasi vena femoralis pertama kali tetapi selalu mengakibatkan terjadinya pulmonal emboli. Lalu ligasi IVC juga telah di lakukan de bakey , ochsner dan O'neal  untuk mencegah emboli dari tungkai bawah dan pelvis ke paru. tehnik beliau ini menyebabkan angka kematian 14 % kematian dan PE sebanyak 6 % serta sumbatan vena kronis sebanyak 33 %.

Selanjutnya dalam perkembangannya  berbagai cara  spt  stapler , suture dan clips  pada IVC telah di coba namun angka operasi , PE dan Thrombosis pada pasien tetap berkisar pada angka di atas.

Hingga akhirnya pada tahun 1967 di uji coba di lakukan pemasangan device secara endovascular pertama kali dengan alat Mobin-uddin umbrella filter , suatu alat yang terbuat dari stainles steel yang dilapisi heparin dan di pasang melalui venotomy dengan puncaknya berada pada bagian bawah.masalah yang di jumpai pada kasus ini adalah trombosis mencapai angka 60 % dan migrasi alat pada angka 0,4 %.

Selanjutnya perkembangan pada tahun 1974 mulai di perkenalkan greenfield filter merupakan conical filter masuk malalui venotomy dengan sheat 25,9 fr ini memperlihatkan kemajuan yang luar biasa dengan turunnya angka thrombosis pada vena cava inferior. dan pada tahun 1984 mulai di perkenalkan alat deliveri system pada IVC filter ini dengan 24 Fr dan selanjutnya deliveri sistem ini mempunyai diameter yang makin kecil hingga saat ini berkisar antara 9-10 fr. Dan generasi terbaru saat ini menggunakan bahan titanium atau nitinol ( suatu bahan yang terbuat dari nickel-titanium alloy ). sehingga alat ini nantinya dapat aman di gunakan pada daerah bermagnet spt pada pemeriksaan MRI dll.

Indikasi pemasangan IVC Filter absolut :
1 . Kontra indikasi dengan pemakaian antikoagulan.
2 . Thrombus dan  emboli berulang meski telah di beri pengobatan anti koagulan.
3 . Komplikasi yang berat jika di berikan terapi anti koagulan.
4 . Tidak dapat mencapai anti koagulan dosis yang cukup .

Indikasi relatif :
1 . Adanya thrombus besar yang melayang pada iliocaval .
2 . Penyakit thrombo emboli dengan kondisi jantung paru yang jelek
3 . gagal dengan medikamen
4 . ataxia berat karena gagal dengan obat anti koagulan
5 . Thrombolisis pada DVT
6 . Kanker ginjal.yang melibatkan vena renalis atau vena cava inferior.

Profilaksis IVC Filter :
Adalah suatu kecenderungan pada pasien yang belum mengalami kejadian thromboemboli tapi sangat beresiko untuk terjadinya Thromboemboli seperti trauma dan malignansi atau keganasan.

Komplikasi pemasangan IVC Filter :
1 . PE ( 2-3 %)
2 . Fatal PE ( 0,7 %)
3 . Kematian saat pemasangan IVC Filter ( 0,12 % )
4 . Komplikasi dari pemasangan ( 4-11 %)
5 . Thrombosis pada tempat pemasangan ( 2-28 % )
6 . Bergeser nya alat ( 3-69 %)
7 . Penetrasi alat ( 6-24 %)
8 . sumbatan pada IVC ( 9-24 %)
9 . Insufisiensi vena ( 5-59 %)
10.rusaknya alat IVC Filter ( 1 %)
11.akibat wire ( < 1 % ).

keyword tag : Ruang praktek bedah - dokter ramzi spb , IVC Filter , Indikasi pemasangan Vena cava inferior  Filter , Profilaksis IVC Filter , Komplikasi pemasangan Vena cava filter.IVC Filter yang di pasang di bedah vaskular.

phlegmasia serulea dolans ( PCD ) : Suatu kasus yang sering terjadi akibat kelainan vena pada lapisan dalam ...

Ruang Praktek bedah - dokter ramzi spb | phlegmasia serulea dolan | Suatu keadaan emergensi pada tungkai bawah dengan gambaran tungkai mengalami bengkak , berwarna  keputihan , sangat nyeri dan dijumpai gambaran cyanotik dan kehitaman pada kulit yang bengkak yang terjadi sangat cepat. Jika terjadinya bengkak tanpa dijumpai adanya bagian yang kehitaman disebut phlegmasia alba dolans (PAD). PCD ini merupakan kelanjutan dari Deep Vein Thrombosis ( DVT) yg tidak mendapati penanganan dengan baik. Secara alami di lapangan sangat jarang dokter umum bahkan ahli bedah sendiri yang mumpuni atau dapat menegakkan diagnosa ini dengan benar. Cellulitis atau ganggren ulcer lebih menjadi pilihan diagnosa yg lazim di tegakkan sehingga penanganannya juga jadi ikut kacau .

PCD ini berkembang pesat ketika terjadi sumbatan trombus yang luas didalalm vena , venula dan kapiler yang selanjutnya akan berkembang menjadi iskemi arteri akut.Sedangkan sumbatan total pada vena besar tungkai saja hanya akan menyebabkan terjadinya PAD dan bukan PCD.

PCD terjadi ketika hampir semua pembuluh darah halus mengalami sumbatan dari aliran vena tungkai sehingga akan meningkatkan tekanan hidrostatik yg hebat pada kapiller  dengan keluarnya cairan dari kapiler dan terjadinya bengkak atau oedem pada rongga antar sel. Peninggian tekanan di jaringan dapat naik hingga 5 x lipat dari normal begitu juga plasma ikut keluar sehingga penderita bisa terlihat dalam keadaan shock.

Setelah periode 1-2 hari lebih dari 50 % pasien gangren vena ini akan berlanjut menjadi kerusakan arteri sekunder.Arteri kecil yang awalnya berkompromi dengan tekanan hidrostatik akan mengalami kollaps sesuai dengan pertambahan tekanan hydrostatis.. Ini jelas dapat menerangkan komplikasi jangka panjang dari ganggren vena yang sering di jumpai pada PCD yang tidak di tangani dengan baik. Arterial spasme juga disangkakan sebagai penyebab namun masih sedikit bukti yang menyokong premise ini.

PCD paling sering di jumpai pada usia hidup dekade ke 5 dan ke 6. Angka kejadian pada Laki-laki dan wanita adalah sama. Sedangkan tungkai kiri terkena lebih sering hingga 3 x lipat tungkai kanan. Kulit daerah yang terlibat sering terlihat bullae dan terlihat juga gambaran kulit berwarna ungu kehitaman.

Pada beberapa kepustakaan dinyatakan bahwa pada kasus ini angka amputasi adalah 50 % dengan angka kematian mencapai 20 % , begitu juga pada ganggren vena ini insiden emboli paru berkisar 12-40 %.

Tindakan endovaskular seperti angiografi memiliki nilai diagnistik yang kecil , dimana hanya dapat digunakan untuk melihat adanya konstriksi arteri perifer yang jelas notabene sangat sulit untuk di nilai . Namun pemeriksaan ini sering di gunakan sebagai pamungkas jika di jumpai adanya keraguan pada kasus PCD atau venous gangren murni.

Penanganan penderita adalah emergensi dengan memperbaiki perfusi jaringan dengan melakukan resusitasi dengan cairan intra vena guna menangani syok hipovolemik. Pasien dirawat di rumah sakit dengan bed rest total dan elevasi dengan meninggikan tungkai yang bengkak. Ini bertujuan untung mengurai bengkak dan menurunkan tekanan antar sel di jaringan. Penggunaan bantal dapat di lakukan namun di nilai kurang cukup untuk suatu proses penurunan yg progresif. Pemberian heparin segera dengan kontrol ApTT adalah hal yang harus segera di lakukan.

Namun penatalaksanaan konservatif saja bukanlah terapi yang efektif pada PCD berat .khususnya pasien dengan manifestasi gangren , tindakan - tindakan defenitif tentu perlu dilakukan ...

keyword tag : Ruang praktek bedah - dokter ramzi spb , phlegmasia serulea dolan , PCD , phlegmasia alba dolan , penatalaksanaan DVT , terapi PCD , management phlegmasia .

Gamat herbal : produk kebanggaan langkawi malaysia dalam beragam bentuk yg telah mendunia dunia

Ruang Praktek bedah = dokter Ramzi SpB | Gamat herbal | Merupakan hasil olah produk yang sangat di sokong oleh pemerintah dan masyarakat maalaysia pada umumnya . Gamat adalah produk olahan yang berasal dari pembudidayaan ketimun laut atau sea cucumber yang sangat langka di dunia bahkan di dunia namun sangat banyak di budidayakan untuk produksi obat-obatan , kosmetik , minyak gosok , shampo , sabun , odol dll. Support dari pemerintah untuk reseach , penelitian , pengembangan , pemasaran dan produksi amat sangat membantu pengusaha atau  pembudidaya untuk menghasilkan income perkapita yang baik bagi masyarakat dan negara. Sepanjang jalan banyak kita jumpai penjual native produk herbal ini dalam toko dan kemasan yang menarik.

Saat team bedah vaskular dan endovaskular berkunjung ke salah satu toko atau distributor produk gamat atau sea cucumber ini di langkawi . Dan setelah di bandingkan harga-harga produk yang di pajang di sini jauh lebih murah di bandingkan dengan produk-produk yang di pajang di pusat-pusat perbelanjaan atau toko-toko di pusat pelancongan .

Tempat proses pengolahan gamat atau sea cucumber di bagian belakang dari toko atau produsen tersebut.Tampak ada dua kuali besar tempat bahan gamat ini di masak . Tampak warna yang kehitaman seperti tinta

Pajangan produk yang ada di toko , terlihat sangat beragam ada makanan , coklat , kacang , sabun , minyak gosok , minyak wangi , sabun , sampo, odol , bedak sdll semua di tambah kandungan sea cucumbe atau gamat ini. oya odol ini perlu jadi catatan yang telah kami konsumsi sebelumnya meski agak mahal sepertinya cukup baik dengan rasa yang sedikit pedas . ternyata saya perhatikan kembali juga mengandung sea cucumber.

 

Tongkat ali sesuatu yg sangat dikenal tapi kita belum pernah melihat seperti apa sebenarnya bentuk pohon atau kayu tersebut sehingga keberadaan pohon ini cukup menggelitik keinginan kami untuk memfotonya dengan nikon kamera kami.. 

Keyword tag : Ruang praktek bedah - dokter ramzi spb , gamat , sea cucumber  ,  produk olahan gamat , medicine sea cucumber , langkawi , tongkat ali .

Benjolan di bawah fascia itu berada sepanjang jalur syaraf...

Ruang Praktek Bedah - dokter  ramzi SpB | Benjolan pada betis dan belakang lutut | dialami oleh seorang wanita sejak dari kecil dan bertambah banyak pada betis kiri. benjolan terasa mengganggu dan nyeri yang makin bertambah berat dari tahun-tahun. Benjolan yang terlihat tipis di bawah kulit ini ternyata berasal dari bawah fascia sehingga di lakukan ekspost luas pada fascia dan beberapa bagian otot. ternyata benjolan ini berjalan sepanjang syarah otot..dan merusak bagian-bagian syaraf serta terfiksir secara nyata..

disain sebelum operasi

 ekspose saat operasi

jaring yang di buang di kirim ke bagian pathology anatomy , secara makro jaringan berasal dari jar menyerupai syaraf yang berada di bawah fascia , namun pasca operasi tidak di jumpai adanya defisit neurologis yang dijumpai dan gangguan sensories yang terjadi.

Venoplasty : tindakan endovaskular yang dilakukan di bedah vaskular dan endovaskuler untuk evaluasi dan terapi...

Ruang Praktek bedah - dokter ramzi spb | Venoplasty | Suatu tindakan endovaskular yang dilakukan di bagian bedah vaskular untuk melakukan evaluasi dan penanganan stenosis paska operasi yang telah kita laksanakan . di lapangan ternyata permasalahan tangan bengkak akibat stenosis adalah kasus yang kerap terjadi pada saliran vena atau drain vein adalah sangat memungkinkan dan biasanya terjadi dalam rentang waktu yang singkat hingga jangka panjang . Tegantung perwatan dan penggunaan dari drain vein tadi. Kondisi ini dapat kita tangani dengan melakukan evaluasi terhadap hasil kerja kita sendiri melalui tindakan venografi ini dan melakukan pelebaran saluran jika mulai ada tanda penyempitan ..

Mengenal sindroma bendungan vena pelvik (Pelvic Congestion Syndrome) pada wanita.....

Ruang Praktek bedah dokter ramzi spb | Pelvic congestion sindrome | suatu laporan kasus yang di lakukan secara endovaskular oleh divisi bedah vaskular RSCM jakarta.

   PELVIC CONGESTION SYNDROME DITERAPI DENGAN
 TINDAKAN ENDOVASKULAR COILLING PADA  VENA
 OVARICA KIRI

          Dr Ramzi Asrial SpB , Dr R Suhartono SpB (K) BV , Dr Alexander Jayadi Utama SpB (K) BV ,

                                                                Dr Dedy G Pratama SpB (K) BV

Introduction :

Lebih dari 33 % wanita didunia  pernah mengalami nyeri kronis didaerah pelvis , salah satu penyebab yg paling sering adalah varises di daerah pelvis. Kumpulan gejala ini disebut dengan Pelvic Congestion Syndroma . Pada laki-laki disebut sebagai varicicele. Seperti varises ditempat lain , kerusakan katup vena dan reflux  dari flow vena merupakan penyebab terjadinya varises ini. 15 % wanita usia 20-50 tahun memiliki varises pada rongga pelvic. Varises pada rongga pelvis dapat menyebabkan nyeri pada uterus , ovarium dan pulva. Nyeri pelvis kronis didiagnosa sekitar 15% merupakan Pelvic congestion syndroma dari semua kunjungan ke poliklinik ginekology.

Nyeri merupakan keluhan yg paling menonjol yang di jumpai pada bagian bawah abdomen dan Bokong . Nyeri biasanya tumpul ( dull ) dan cenderung bertambah hebat pada saat coitus , saat menstruasi , capek atau berdiri lama dan saat hamil. Selain rasa nyeri keluhan lain dapat di jumpai seperti Haid yang tidak normal , perdarahan dan discarge pada vagina , Ada varises lain pada bokong , vulva atau tungkai , nyeri saat haid serta bisa juga di jumpai adanya uterus membesar dan endometrium menebal.

Selain anamnese yang lengkap dan pemeriksaan fisik , diagnosa dapat juga di tegakkan dengan pemeriksaan USG , CT abdomen dengan kontras , CT angiografi vase vena , MR Angiografi atau pelvic venografi.

Tidak jelasnya gambaran varises di rongga perut secara kasat mata dan keluhan pasien yg tidak spesifik kerap membuat penyakit ini sulit atau terlambat di diagnosa. Jika diagnosa telah tegak sebenarnya penanganan Pelvic Congestion Syndroma dapat dilakukan secara pembedahan endovaskular seperti pemasangan coilling pada vena yg melebar tersebut selain operasi terbuka.seperti oovorektomi , hysterektomi , ligasi dll. Keuntungan tindakan coilling secara endovaskular adalah tidak invasif , angka keberhasilan cukup tinggi , cepat beraktifitas normal dan lebih aman.

Metode      :

Kami melaporkan seorang wanita usia 39 tahun dengan keluhan utama menstruasi banyak dan terus menerus yang dialami sejak dua bulan sebelum masuk kerumah sakit. Rasa nyeri dan pegal pada pinggang juga di alami penderita sejak waktu tersebut . Penderita pernah melahirkan secara sectio cesaria dan di jumpai adanya pelebaran pada vena ovarica dan vena uterina . Keadaan Umum  dan laboratorium dalam batas normal . Pada pemeriksaan CT angiografi fase vena terlihat adanya varikosa pada daerah pelvis dan ovarium dengan dilatasi vena ovarica bilateral. Kesimpulan merupakan suatu Pelvic Congestion Syndroma dengan inkompetensi katup vena ovarica kanan.

Hasil          :

Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap pasien di rencanakan untuk dilakukan tindakan endovaskular angiografi dan coilling di kamar operasi cath lab . operasi dilakukan tanggal 19 oktober 2013.

Dengan pembiusan lokal pada lipat paha kanan menggunakan lidokain 2 % dilakukan puncture pada vena femoralis comunis kanan masuk sheet dan wire lalu pasang diagnostik kateter JR 6 F / 3,5 masuk ke vena cava inferior , terus ke vena renalis kiri dan masuk ke vena ovarica kiri . Lalu dilakukan penyemprotan bahan kontras .

Saat dilakukan venografi di vena renalis kiri terlihat zat kontras tampak mengisi vena renalis sampai ke ginjal namun sebagian besar aliran vena masuk ke vena ovarica kiri dan terus ke distal , sebagian kecil saja aliran vena renalis yang bermuara ke vena cava inferior.

Dilakukan pemasangan coiling pada vena ovarika kiri seperti terlihat pada posisi bagian distal dari vena ovarika kiri.

Pada DSA terlihat diagnostik kateter yang telah berada pada posisi di vena ovarika kanan lalu disemprotkan zat kontras , tampak aliran zat kontras melawan arah semprotan dan mengalir ke vena cava inferior dan diputuskan ini merupakan aliran normal sehingga tidak dalakukan tindakan coilling.

Kesimpulan  :

Tindakan bedah endovaskular dengan pemasangan coilling pada vena ovarika kiri pada penderita dengan pelvic congestion syndroma memberikan hasil yg baik dengan keluhan nyeri yang makin berkurang dan haid yang mulai teratur. Coilling akan menyebabkan trhombus pada vena ovarika kiri